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保险只报“必需且合理”医疗费用?

2019-03-11 10:40中华中医药在线编辑:中华中医人气:


保险只报“必需且合理”医疗费用?




相信很多理赔的用户或者买保险产品的用户,对保险条款有一定的认知或仔细看了一下,就会注意到这样一个词——必需且合理!
小新今天为什么会说到这个词呢?原因在于小新最近收到了很多朋友对这一保障责任方面的疑问,所以,今天小新就给大家统一说一下。
其实,“必需且合理”这个词经常会出现在这类保险产品中,比如:意外医疗保障、住院医疗险、百万医疗险等。
到底这个词有什么限制呢?咱们应该怎么界定呢?
别急,在不同的保险产品或保障中,都会做出相应的解释,我们一起来看看。
意外医疗保障:

而在意外医疗保障条款中对合理的治疗费用的解释就比较简单明了。如下:

合理医疗费用:包括住院费、手术费、药品费、检查费、治疗费、诊疗费、化验费、材料费、护理费等。其中,我们负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》执行;医疗材料项目范围,我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的品种;检查项目范围,我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的项目。
简单说就是指保障社保内的药物、项目等费用,社保外的不在其保障范围之内。
就目前小新的了解,绝大多数意外险的意外医疗保障都是保障社保内的医疗项目,社保外的不报哦,当然,也存在全报销的情况,所以,大家要仔细辨别清楚保险条款,并核对其保障范围哦。
医疗险:
医疗险,不管是小额住院医疗险还是百万医疗险,对必需且合理的都有着严格的界定。
下面小新以百万医疗险为例,看其是如何界定的?

划重点:
1.符合通常惯例
所谓符合通常惯例,条款是这样解释的:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
大白话说:正常看病,该怎么看怎么看,医生说该怎么治疗就怎么治疗,这种情况下所花费的医疗费用,一般也就符合一般医疗水平,报销基本没啥问题。也就是说,你应该就只花费2万元的医疗费,你却上报了6万元,保险公司肯定觉得奇怪,也不会报给你的。
2.医学必需
医学必需方面的条款界定比较多,有如下:指医疗费用符合下列所有条件:
2.1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
2.2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
2.3)由医生开具的处方药;
2.4)非试验性的、非研究性的项目;
2.5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
简单说:
治疗意外伤害或者疾病所必需的项目:指你在看病时,医生的诊断说你要治疗当下这个病,那么也就意味着和这个疾病相关的医疗花费才是必需的,除此之外为不必需;
不超过安全、足量治疗原则的项目:指你在看病时,医生要你做什么项目就做什么项目,开吃几天的药量就吃几天的药量,按照医生的开量进行报销即可;
由医生开具的处方药:指:不是医生开的非处方药是不给报销的;
非试验性的、非研究性的项目:此项需依据医院相关的规定;
与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目:这条确实不太好把控,超出标准或没超出标准都不好取证。不过保险公司防骗保出发点还是可以理解的,同一个地方治疗费用理论来说是差不多的。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核 结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定,还是比较公允的。
所以就是要遵医嘱,医生说没问题得用于治疗的,就可以报销。总的来说,“必须且合理”是否公允,可以具体去看条款定义。理赔是否顺畅,首先是健康告知无瑕疵,其次治疗中医生的书面诊断依据相当重要。在赔与不赔之间,还有保监会保护你的合法权利,所以我们不怕!只要我们诚实认真地看病治疗,不去故意欺骗,该报销的都能报销的。
今天就说到这里,还有几句话想告诉大家:
关于健康险,尤其是重大疾病保险,大家在购买过程中会有很多问题。
比如:这款产品好不好?适不适合我?这个疾病保不保?我能不能买?有什么限制吗?等问题。
关于身故保障,尤其是寿险,大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如:该给谁买?不该给谁买?买多少?最高限额是多少?什么产品最适合?等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以私信给小新,小新立马回给予解答哦。
(来源:未知)

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