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再论如何减少产科医疗错误

2019-01-19 11:12中华中医药在线编辑:中华中医人气:


再论如何减少产科医疗错误

看看近来国内妇产科发表的文章,产科部分仍是以理论性研究为主,而对临床实际应用的探讨不多,当然不是没有,例如产后出血的处理、子宫切口瘢痕妊娠的诊断和处理等还是讨论的热点问题,发表的文章不少;但是对常见的,每天要接触到的问题,例如胎儿大小的估计、缩宫素的应用、产程时间的计算、有关剖宫产的指征和手术方法等,这一方面的讨论文章不多,甚至很少,但是常见的医疗纠纷却恰恰出在这几方面,希望能引起大家应有的重视。

1 胎儿大小的估计

这是由来已久的话题,在司法鉴定的案件中,因巨大儿肩难产发生臂丛神经损伤仍占有很大的比例,有的病例不但有臂丛神经损伤,而且因缺氧时间过久,发生缺血缺氧性脑病,甚至死亡。在目前巨大儿发生率已达6%~7%的情况下,在产前比较准确地估计胎儿体重以决定分娩方式就显得尤为重要。在文化大革命结束后不久,各种医学杂志纷纷复刊,我记得在20世纪80年代的《中级医刊》上有一篇引人注意的文章,是浙江医科大学妇产科医院袁东生医生写的,他用4种方法估计胎儿体重,其中宫高×宫宽×4.5比较准确,更接近胎儿的实际体重。我们医院至今一直使用它作为初步估计胎儿体重的方法。但是仅用1种方法估计胎儿体重是不够的,时至今日,计算的方法很多。首先,目前教科书和参考书上介绍的方法有:宫高×腹围、宫高×腹围+200、宫高+腹围>140等计算方法;其次,是超声测量,不少学者和我们都曾以多个参数比较,其中以双顶径及腹围最有意义,双顶径≥100 mm对诊断巨大儿有很大意义;目前在超声仪器不断改进,测量日益精确的情况下,测量肩部皮下脂肪厚度或肩宽度(一半)有可能成为预测巨大儿的指标之一;第三,是体重指数(BMI)的计算,在我国BMI>25有巨大儿可能,BMI>30巨大儿的可能明显增加,这也是一个很有意义的方法 。在这里,必须强调以下几点:(1)测量必需准确:以测量宫高为例,宫高测量上下相差2cm,乘上腹围,可以相差200g左右,因此,门诊医生和助产士需要统一测量的定点和手法,或者专门指定1人测量宫高和腹围,避免不同人测量所造成的误差。(2)入院后重新测量1次,并与超声及BMI相对照,并注意是否有糖尿病或妊娠期糖尿病。(3)如果孕妇是经产妇,不论第一胎是自然分娩还是剖宫产,都应该了解她第一胎分娩情况,特别是新生儿的体重,根据统计数字和经验,第二胎往往比第一胎重,第一胎是剖宫产者,还要了解当时剖宫产的指征。
胎儿体重是决定分娩方式的重要因素,在20世纪90年代还有不少论文探讨如何预测胎儿体重,现在由于种种原因,关心预测胎儿体重研究的人很少,其实这是产时处理的一个重要数据,而且已知单用1种测定方法是不可靠的,不够科学的,希望有人能在这方面多下些工夫,进行多项数据预测胎儿体重的研究,这将大大提高分娩的安全性。

对于肩难产的助产方法,文献上介绍很多,主要的仍是屈大腿,耻骨联合上加压,旋肩法,至于切断胎儿锁骨、切开母体耻骨联合、将胎头推入骨盆再作剖宫产等方法仅有少数报道,很少人有这样的经验。所以我们强调:屈大腿、耻骨联合上加压是最基本的方法,平时要对医生和助产士加强训练,一旦出现肩难产,可以立即应用。我们曾经看到加压部位的错误,应该是耻骨联合上加压,结果是在宫体上加压,以致发生较大的子宫后壁不规则破裂,而不得不行子宫切除的病例。因此,要强调平时的训练。最后,要提醒:有些特大的胎儿,用屈大腿、耻骨联合上加压、旋肩是不能娩出的;所以最重要的,还是事先准确估计胎儿体重,以做出正确的分娩方式选择。

2 中骨盆问题

我从学校毕业不久,1957年调到重庆医学院第一附属医院工作,妇产科主任是司徒亮教授,是一位十分谦虚、十分通达的人,他领导下的医生能充分发挥他(她)们的长处。他有两位得力的助手,其中一位是凌萝达教授,她是一位很有独立见解、十分钻研的人,我一直在她的领导下做临床和研究工作。彼时,产科研究的重点是头位难产,妇科是子宫颈癌。我在她那里学到了很多头位难产的知识,她特别注意骨盆的结构,尤其是中骨盆。在那个时候还没有什么精确的测量仪器,她常常亲自动手检查,又根据从上海带来的非妊娠妇女的骨盆放射线片来对骨盆的形态进行分类和描述。嗣后,她又对头位难产中的持续性枕后位、持续性枕横位、直后位、额位、面位、前不均倾等异常胎位和骨盆的关系作了研究,先后写出了《围产与难产》《难产的理论与实践》等书,对头位难产的诊断和处理方面做出了重要贡献。但是晚近以来,由于种种原因,阴道检查质量下降,头位分娩中异常胎位的发生率明显降低,前不均倾、高直位、额位的诊断几乎看不到;在有些案例中,医生对骨盆检查方面,以(-)来代表,表示骨盆已经检查过了,但是检查了哪些内容我们就不得而知了;关于代表中骨盆横径的坐骨棘间径,在有些案例中可见到以10cm来表达,我们也很难知道这个数字是怎么得出来的?根据凌萝达教授和我们的经验坐骨切迹间径应>3横指(4.5cm),而在很多案例中坐骨切迹间径却很少描述。凡此种种,足以说明阴道检查的质量不高,与这些问题有关的新生儿出生时,对胎头形态没有记录,转入新生儿科,儿科医生对新生儿的检查很细致,胎头呈先锋头,颅缝重叠,哭声微弱,Apgar评分低,提示有头盆不称。总之,产科医生和助产士应该更仔细,更细致,认真研读凌萝达教授的代表性著作《难产的理论与实践》,将会帮助读者对胎头与骨盆的关系有所了解,能对孕妇分娩过程中出现的异常现象做出正确的解释。从而,选择恰当而合理的处理方法。再者,从有关的医疗纠纷的案件中看到,有的产科记录用词仍十分落后,已经属于至少20年以前的用语;有的记录方法你不知道是哪里来的,产程时间写成作产时间,第一、第二、第三产程写成第一组、第二组、第三组,胎盘没有大小和重量的记录,脐带没有长度的记录,因此难以获取有效数字。这种情况亟待解决。我们期望有关的管理单位早日介入加以规范。

3 产程问题

最近在医疗纠纷中已出现第二产程超过3h而胎儿娩出后不幸发生缺血缺氧性脑病的案例,医生以“新产程标准及处理的专家共识”为自己辩解,细细研究该病例,在产程中已不止1次地出现胎心率异常而未积极处理,故难以责怪“新产程标准及处理的专家共识”。不过,在仔细阅读“新产程标准及处理的专家共识”一文的主要参考资料是Zhan等写的“Contemporarypatterns of spontaneous labor with normol neonatal outcomes”。本文的确总结了美国228 668例次分娩中经严格挑选,除外前次瘢痕子宫、先天性畸形、NICU经历、产钳因素等的62 415次阴道分娩,其第二产程中用镇痛分娩及无镇痛分娩的平均时间各为3.6及2.8h,由此建议将第二产程对有镇痛分娩及无镇痛分娩的产程各改为4h及3h,目的是减少剖宫产率。在此文中母亲为高加索人种、黑人人种、拉丁美洲裔人种共计占90%以上,而亚裔及太平洋岛人种仅4%,说明华裔还仅占4%中的一部分。因此,这篇论文适用于美国人,但不一定适用于所有的美国人。从当今考古学研究对各地发现的古人类骨化石的DNA进行研究得知,现在的人类最早起源于非洲的一个或一种古智人,大约在8万至6万年前走出非洲,逐步分散在各大洲的各地,经历数千代的传代,虽然是从一个祖先而来,由于地理环境、气候和温度、食物结构、基因突变等影响,各地人类的肤色、身高、体重、外貌都有很大不同。可以看到白种人,皮肤白,毛发多,身高显著高于黄种人;即使在我国也可以看出,北方人要高于南方人。因此,人体和骨盆结构方面也可能有所不同,如果在没有调查研究的情况下,就以西方人种的产程来替代目前我们使用的产程,显然是不妥的。关于第二产程问题上,即使在原创的美国也始终有不同意见,Leveno等作了较详细的回顾:20世纪开始以来,很多人对第二产程时限做过探讨,根据对母亲和即将出生的胎儿的安危,将第二产程定为2h,1952年Hellman等的研究认为第二产程大于2h新生儿死亡率将增加;至1977年,Cohen的研究认为第二产程稍大于2h新生儿死亡率并没有受到影响,但若≥3h,1min及5min Apgar评分<5分者明显增加。在当时,很多人用硬膜外麻醉镇痛,因此,1989年美国妇产科学会允许用区域麻醉镇痛时,第二产程可增加1h。目前,又有新的第二产程规定出现,对此,又出现各种不同意见。最后,Leveno总结,他认为婴儿的安全是最重要的,当临床上要走一条新路以前,必需要有充分可靠的证据。最近,Rosenbloom等的研究结果是用新产程,剖宫产率没有下降,母亲和新生儿的病率却增加了。当然,这只是一方面的意见,但是,我觉得,要改变一个50多年来已经深深印入我国产科医生脑海中的产程观念,没有调查研究是不行的。“新产程标准及处理的专家共识”一文中有“在综合国内外相关领域文献资料的基础上”一语,可是在本文的参考文献中没有一篇文献是中文的(其他妇产科专家共识及指南的参考文献中也绝对是以外文为主,有的没有中文,有的仅有几篇中文)。

4 剖宫产问题

在全球各国的剖宫产率中,中国不但名列前茅,可能是世界之最了。根据2007年Betran等关于全球各国的剖宫产率的分析一文中,中国剖宫产率是40.5%(2000年),在同期中剖宫产率比较接近的有巴西,剖宫产率36.7%(1996年),墨西哥剖宫产率39.1%(2002年)。北京妇产科医院Luo等对2011年全国多家三甲及二甲综合性医院及妇产科医院11万次分娩统计,剖宫产率达50%以上,若包括基层医院,剖宫产率可能会低一些。剖宫产率的上升有个过程,以上海为例,1993年为22.5%,1987—1997年平均为29.4%,1998年上升为45.9%,2000年达47.4%。其他省市如山东1990—1999年平均为45.3%。所以,剖宫产率自20世纪末至本世纪的2011年一直呈高峰状态,究其原因很多,但主要和经济收入等有关,由于疏于管理,放任自流,以致形成难以较快降低的局面。

现在,鼓励人们生二孩,对首次妊娠的妇女,应该做好规范的产前检查,正确指导孕期营养、生活及作息,准确估计胎儿大小,绝不做人情剖宫产,产程开始后,认真观察产程进展,给予适当的镇痛措施,做好接生助产。对前次剖宫产要了解前次剖宫产的指征、新生儿体重、性别及产妇产后情况。如有前次流产或人工流产以及相关的病史,都要问清楚。有了详细的材料,可以帮助对本次的分娩方式做出决定。对前次剖宫产患者,如果本次妊娠符合可以从阴道分娩试产者,应该严密观察其产程,是否有子宫先兆破裂的表现。在这里必须指出,领导部门不要随便下硬指标,因为过去较高的剖宫产率不可能在短时间内降下来,对该做的剖宫产还是要做的。对于医务人员,我们强调,应该做的剖宫产,要讲清道理,说服产妇做手术以避免危险。我们应该有自己的主见,只要有理,不应该怕别人说我们诱导产妇,如果屡劝不听,必须说明情况,由产妇签字。

剖宫产的子宫下段缝合,我们主张缝两层,用膀胱腹膜反折覆盖子宫下段切口,上海市各级医院一直使用这种方法。当第2次进腹时,腹腔内粘连少,切口部瘢痕妊娠少。因此,我们推荐缝两层的方法,手术做得细致些,不抢时间。总之,切记质量第一。
(来源:未知)

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