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邵文斌:“价值医疗”下的大健康机遇

2019-01-09 10:55中华中医药在线编辑:中华中医人气:


邵文斌:“价值医疗”下的大健康机遇

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2018年5月的最后两天,国家医疗保障局正式挂牌,这也预示着与中国下一轮医改相关的各个新部委全部设立完毕。新任领导的到位坐实了一个未来中国医改发展方向的判断:三医联动的综合改革即将拉开帷幕。
顶层设计再次重构,“健康中国2030”以健康促进和提高生命全程的质量为目标,以大卫生、大健康为改革理念,联动医保、医疗、医药,进行价值导向的渐进式改革,与此同时,动态地权衡价值的创造、成本的产生和可负担性。未来的产业不是片段式的分工,而是一个“整合医疗和大健康”下的价值创造。没有系统性的价值和实质的大众健康提升,任何的参与者都将被淘汰出局,在大支付方的价值采购中不再受益。

医疗体系的改革依然是重点,改革的突破口没有变

中国一直以来“重药品导入、轻医疗技术”,导致整体医疗技术落后、城乡发展不平衡、系统内部效率低。然而分级诊疗是改革目标,整合式医疗改革才是地方医改的落地思路,产业需要正确把“脉”。
如果简单把“医”比作技术的话,“药”就比较很幸运了。过去,医院靠“药品加成”维持医院收支,相比医疗的定价水平低,加上医生的灰色收入中,医生对药品承担的责任比较轻。只要是合理的处方行为,患者大多觉得是药品发挥作用,医疗服务由于缺乏整体的评估、加上医患纠纷责任界定模糊等客观原因,医疗技术很多情况下就是药品的处方,而检验、诊断、康复等医疗技术在大众眼里就是服务,而掌握这些技术的专家都在三甲医院,实现分级诊疗的目标寸步难行也在情理之中。
 分级诊疗的政策落实路径不是“分”而是“合”。在一个特定的诊疗环境中,医疗技术如何分配?检查、诊断,门诊或是住院治疗,它必须分学科、按疾病种类,以及根据地方医疗资源情况决定怎么整合,这就是“整合式医疗”的破局思路,它决定医生在哪里看病、药品在哪里供应,以及其它的检验设备、器械和医疗技术的分布。药品本身也是技术的一种,也是治疗技术方案的组成部分,需要专门的医生开处方,以综合掌握病患的治疗,对治疗的结果、花费成本负责。可以预见的机构性改变将是:一基本医疗的需求将优先;二特殊医疗社会化、市场化;三专科医疗服务集中化。各种医疗技术的分布和应用将根据这些原则进行重新组合,包括药品目录、医生资源和各种综合配套设施(体检、诊断、影像、护理、教育)。
产业的发展在此基础上需要更灵活的思维和各种模块化的解决方案。前体改司梁万年司长对我说:中国医改有思路,但缺少工具包。地方分级诊疗的整合式医改需要药品、医疗技术、商业流通、医药零售和康复养老等产业的整体方案的植入,在充分市场化竞争的前提下,政府需要这些方案能够整体预算可控、风险最低、价值最大化,同时,地方政府还需要考虑财政、税收、就业、民生的综合管理目标。

大支付方时代的到来,不是等待谈判而是最大化的参与

以健康为核心、以价值为导向的医疗理念被提高到了国家战略高度,回到“价值医疗”的本质,其最大的意义在于通过建立更加合理的激励约束机制,调动医疗体系中各利益相关方的合作,优化服务模式,从而在既定的成本下得到最大化的医疗效果。这其中,“以价值为导向的医保支付”以及“以患者为中心的医疗服务模式”,是实现价值医疗最重要的两个方面。
理论上,价值医疗是医疗行业各利益相关方高度协作、医疗服务高效供给的理想体系,但是在操作层面上,实现价值医疗还面临很多实际难题,包括如何定义价值、如何衡量医疗结局、如何使基于价值的医保支付真正落地、如何推动服务模式的价值导向型变革等,包括医疗大数据、真实世界证据(RWE)和价值导向的评估体系,都将对价值医疗的实践和落地发挥重要作用,为医疗定价、准入和报销带来新的规则。
医保支付或报销政策的决策,正更多地考虑医疗服务或医药产品的价值因素,甚至根据价值证据进行决策。在去年的医保目录更新与新药谈判中,药物经济学评价等证据成为政策决策的参考材料,这在一定程度上体现了基于价值因素的考虑。此外,在更高的一个层面,就是把医保支付与医疗结果挂钩,如西方国家正在探索的“按绩效付费(Pay for performance)”、“基于服务单元的捆绑付费(bundled payment)”,医疗机构或药品/医疗器械的提供方共同为最终的“价值”结果承担财务风险。这种新的支付模式在肿瘤药、医疗器械等领域有了很多探索。
 价值医疗时代下的支付方式改革、医疗服务模式的变化等,都会对制药行业现有的商业模式带来冲击,这要求企业在充分理解和认知外部环境的基础上,将价值的理念同时贯穿到研发、准入、商业等各环节的战略中。
 其一,用价值的理念去思考企业能够提供的“产品”。这不仅要求企业在研发阶段,确保未来提供的产品是针对患者最大的未被满足的需求、能够给患者带来真正价值的产品;还要求企业不单单提供有形的产品,而是更多地考虑如何提供一套更有价值的解决方案。
 其二,开发和应用产品的价值证据,评估产品的价值定位,收集和获取真实世界的数据,开发完备和严谨的产品价值档案;在产品的市场准入以及商业活动中,产生有针对性的对外沟通材料;并且将产品的价值评估应用到产品的定价策略中。
 其三,积极与外部利益相关方,包括与医疗保险支付方和医疗机构,探索新型合作模式。基于价值的支付方式和购买合同,是支付方、医疗机构以及企业之间一种新型的风险分担模式,长远来看,可实现多方共赢。企业可以积极探索,建立特色,成为支付方与医疗机构可信赖的合作伙伴。
 医保改革将重新思考基本医疗保险和商业保险之间的关系。过去,商业保险是补充,理念概念、覆盖病种、报销目录上都是重叠的,因此商业健康险的发展一直裹足不前。过去的五年,随着大病保险的发展,政府也试水商业保险经办大病保险,摸索出一条新的思路,而未来商业健康险与基本保险的无缝互补将开启商业保险的新发展机遇。双方将在理念、边界、标准、管理等机制上实现融合。目前包括泰康、太保、平安都已经参与地方的实践,互联网巨头中的腾讯微保、阿里健康也在试水线上保险销售。

(来源:未知)

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